新型降糖药物治疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ并能提拔《SGLT2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚放射治疗学龄前2改型冠心病营养不良的外科方法论最新》解读［J］. 中的国外科外科外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

为单位：四川大学特罗斯季亚涅齐诊所

无线通信作者：李舍予，副教授，硕士班大学本科前辈

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近些年来，钠-葡萄糖来与转运蛋白2（SGLT-2）类似器物和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）抗原对乙酰氨基酚作为两种新改型降糖药器物，被多项大样本高运动速度随机对照实验属实其独立于降糖起到的冠心病及肝脏保护起到。在此着重下，BMJ刊器物社、亚太地区最新订定部门MAGIC证明生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学特罗斯季亚涅齐诊所一同筹组针对亚洲地区2改型冠心病营养不良病症的《SGLT2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚放射治疗学龄前2改型冠心病营养不良的外科方法论最新》（以下简称并能提拔）订定。该最新依据BMJ并能提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和新标准化流程，以病症经济效益为最新出发点，商量来自亚洲地区十余个国家肾脏上腺、肾脏内、外科外科外科、老年外科等外科外科专业人士和方法植器物学家编制外科或许则会研拟诊疗思路，并与亚太地区顶级证明合成团队收集最佳循证外科证明。该最新的高度利用计算机的证明和提拔显现基本功能为外科方法论中的的医患来与决断除此以外了或许，而这些基本功能和贴近外科的决断种系统恰或许对要务外科外科内科医生的2改型冠心病营养不良诊疗除此以外务实的帮助。

1、并能提拔对SGLT-2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚常用的建议

本并能提拔限于于外科内科医生接诊学龄前2改型冠心病营养不良病症时，权衡有否竣工SGLT-2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚的外科过场。在并能提拔中的，这两种药器物的选项不再依赖食欲或血浆胆红素水平，而在于终端冠心病及肝脏营养不良高风险，根据病症5年左右遭遇冠心病、肝脏营养不良及死亡高风险开展预测，全面持续性假定服用。并能提拔超强调，其所适当选用经本地文献资料验证的满足外科需的2改型冠心病营养不良高风险预测模改型开展终端高信息安全（例如要务可参考资料China-PAR模改型）。而当无法适当的高风险预测模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计数颇为复杂，如无基本功能帮助很难在手术室过场选用）时，并能提拔根据外科内科医生孤独习惯，订定了简化版高风险整体。

无框架冠心病及慢持续性糖滴病，且心肾脏凶险原因较少（不多于3个）

无框架冠心病及慢持续性糖滴病，且心肾脏凶险原因少（3个以上）

已检验框架冠心病（除此以外冠心病营养不良或卒中的），且无慢持续性糖滴病〔除此以外估算肾脏小球胶体部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴球蛋白十二指肠部将≥30 mg/24 h或滴球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢持续性糖滴病，且无冠心病

同时检验冠心病和慢持续性糖滴病

心肾脏凶险原因除此以外老年人（年龄>60岁）、男持续性、高危亚裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、冠心病或肝脏营养不良家族史、正在吸烟、高血压异常、食欲支配不很好及血压支配不很好。其中的高血压、食欲和血压支配不很好可参考资料如下新标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或超重胆固醇（HDL-C）6.5%为食欲支配不很好，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压支配不很好。

并能提拔对于无框架冠心病及慢持续性糖滴病的2改型冠心病营养不良病症根据有否多于3个心肾脏营养不良凶险原因开展划分：≤3个心肾脏凶险原因的分组偏向于那些兼具最低心肾脏高风险的2改型冠心病营养不良病症，而>3个凶险原因的分组更偏向于那些心肾脏高风险较低最低高风险，却低于心肾脏营养不良二级传染病的病症。

在确认群体后，并能提拔分别给出5条提拔观点：

在无框架冠心病及慢持续性糖滴病且心肾脏凶险原因较少的2改型冠心病营养不良病症中的，在权衡有否加用SGLT-2类似器物或GLP-1抗原对乙酰氨基酚时，其所与病症或许争论其高风险和预见，但不如前所述提拔SGLT-2类似器物或GLP-1抗原对乙酰氨基酚（很弱提拔）。

在无框架冠心病及慢持续性糖滴病且心肾脏凶险原因少的2改型冠心病营养不良病症中的，其所与病症或许争论高风险和预见，提拔权衡常用SGLT-2类似器物（很弱提拔），而不如前所述提拔GLP-1抗原对乙酰氨基酚（很弱提拔）。

在患上冠心病或肝脏框架营养不良之一（而非同时患冠心病或慢持续性糖滴病）的病症中的，其所与病症或许争论高风险和预见，提拔权衡常用SGLT-2类似器物或GLP-1抗原对乙酰氨基酚之一（很弱提拔）。

在同时患上冠心病及肝脏框架营养不良的病症中的，如前所述提拔SGLT-2类似器物（超强提拔），在与病症或许争论高风险和预见后，也可提拔权衡常用GLP-1抗原对乙酰氨基酚（很弱提拔）。

当病症需在SGLT-2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚之间得出结论选项时，权衡到GLP-1抗原对乙酰氨基酚的高风险及预见，值得注意是其给病症所造成的常用开销（现在要务主要社则会保障报销范围内的GLP-1抗原对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮下注射），更偏向于常用SGLT-2类似器物，但该重新权衡同样需在与病症或许争论高风险和预见后得出结论（很弱提拔）。

“超强提拔”指干预（这里指两种新改型降糖药器物）所产生的高风险和预见的差异颇为明确，值得注意全力支持服用（或不服用），在大多数或许则会下大多数病症均则会选项常用（或不常用）该干预。这时，外科内科医生只能需简单参考资料服用的借以、高风险和预见以及细则即可。只能当外科内科医生发现一些比如说或许则会，或病症值得注意提出一些合理的忧虑时，或许不赞同该提拔观点。

“很弱提拔”则指干预所产生的高风险和预见并非十分明确，其衡量新标准因人而异。例如有些病症对终末期肾脏病慢持续性高压氧的孤独状态值得注意可耻，而对死亡的接受程度反而更佳。同时另一些病症则相反。这种差异被称做病症的经济效益观或偏好。这时，需外科内科医生将药器物的高风险和预见数据合理地告知病症，使其在内科医生的个人兴趣下理持续性地得出结论符合自己重新权衡。这一过程被称做医患来与决断——内科医生在这一过程中的除了注目病症的决断本身，务必要认真询问病症得出结论这一决断的这不，前提病症得出结论的决断或许理持续性，而非基于不或许数据或比如说情绪。

SGLT-2 类似器物和 GLP-1 抗原对乙酰氨基酚外科其所用路径

2、外科内科医生如何开展外科决断 当外科内科医生权衡有否在学龄前2改型冠心病营养不良病症中的加用SGLT-2类似器物或GLP-1抗原对乙酰氨基酚中的的一种时——值得注意是当食欲支配不佳，或病情出现变化时（如新检验了冠心病营养不良或发现滴球蛋白十二指肠部将提高或eGFR降低）——外科内科医生其所或许权衡竣工这两种药器物的高风险和预见。预见不足之处： （1）SGLT-2类似器物对病症所产生的预见除此以外死亡、非致死持续性心肌梗死、肾脏衰竭（需高压氧）、因中风住院和严重高食欲的高风险减缓，同时或许产生近2 kg的体运动速度降低。 （2）GLP-1抗原对乙酰氨基酚的预见与SGLT-2类似器物相近，但对中风住院的保护较很弱，而更或许减少非致死持续性卒中的的高风险，体运动速度平均减少大约1.5 kg，孤独运动速度也有一定提升。 可信度不足之处： （1）SGLT-2类似器物也或许引致生殖道细菌感染高风险成倍提高，男持续性生殖道细菌感染通常为龟头炎，而在女持续性为阴道炎。 外科内科医生其所或许分析常用该药器物后遭遇生殖道细菌感染的高风险，并提前作出传染病措施。 例如保持每天不少于1次的则会阴部清洁。 如果遭遇曾因生殖道细菌感染的表现，不可忽视，其所及早到诊所就诊。 （2）常用SGLT-2类似器物的病症也有很小的几部将遭遇冠心病营养不良抑郁症酸中的毒。 其所注意SGLT-2类似器物涉及的抑郁症或抑郁症酸中的毒，病症食欲通常无值得注意升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不则会造成严重损害。 但其所注意提醒病症因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或需术前禁食禁饮，则需根据或许则会权衡有否需暂停SGLT-2类似器物的常用，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因食欲不高而排除抑郁症的或许持续性。 一旦遭遇血酮或滴酮升高，则根据或许则会作出必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合器物营养。 但在权衡到SGLT-2类似器物涉及抑郁症或抑郁症酸中的毒遭遇高风险很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低高风险病症无需减少SGLT-2类似器物的常用。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2类似器物或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症提高截肢的高风险，但在本并能提拔涉及的系统评价中的并未得到属实，现在尚不足以影响外科决断。 （4）2改型冠心病营养不良病症常用GLP-1抗原对乙酰氨基酚的主要忧虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原对乙酰氨基酚涉及胃肠道不良反其所或许通过减少进食，进而改善病症减重和降糖的疗效，但外科内科医生在消除病症对服用后引起进食减少而“营养不良”的忧虑同时，仍其所重视影响病症孤独运动速度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病症或许造成比冠心病营养不良本身更大的痛苦。 （5）并能提拔中的GLP-1抗原对乙酰氨基酚的提拔位置略低于SGLT-2类似器物的 一个极其重要原因是由于皮下注射所致的常用开销。 本并能提拔在平衡高风险和预见时主要是基于现在最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原对乙酰氨基酚开展的。 每周1次皮下注射则会可显著减少2改型冠心病营养不良病症对皮下注射制剂的反感。 当然，这些权衡在病症中的存在高度异质持续性，具体决断时其所在或许了解病症的想法后一同得出结论决断。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1抗原对乙酰氨基酚或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的高风险提高有关，但这些不良事件遭遇部将很低，且未被高运动速度系统评价属实。 3、如何常用并能提拔

并能提拔的首页版针对外科内科医生不只能除此以外了利用计算机总结基本功能（visual summary），还除此以外了用作医患来与决断的MATCH-IT交互基本功能（）。外科内科医生在打算向病症提拔SGLT-2类似器物或GLP-1抗原对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互基本功能并能检视最新提拔观点及其依据。这些基本功能直观生动活泼，外科内科医生常用时不必像书本传统最新一样，需把具体的提拔以下内容及病症潜在的高风险和预见烂熟于心，而后再开展外科方法论。这些基本功能值得注意适当从事非冠心病营养不良外科院的外科外科内科医生和普通内科内科医生。

当外科内科医生在手术室或病房接诊某一病症时，首先确定目标群体类群，随后定位到对其所的提拔参考资料。外科内科医生可以并能书本针对该病症的提拔观点，如需开展医患来与决断可以浏览者后面的证明文献资料（evidence profiles），检视常用或常用这两种药器物之一所对其所分析方法的高风险和预见。随后的核心以下内容权衡（individual consideration）中的除此以外了关键因素方法论概要（practice issue），表明外科内科医生在常用中的的具体细则和常用小技巧。如希望通过该并能提拔开展医患来与决断，还可以全面持续性浏览者首页上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台开展最新检视。该和平台可以检视最新全文，其中的的研究成果证明（research evidence）基本功能可以除此以外原始的证明文献资料。而决断除此以外（decision aids）基本功能可以帮助病症更快非常容易的理解其有否启服用器物所产生的高风险和预见，提高医患沟通工作效部将，使在手术室诊在在病房床旁付诸冠心病营养不良服用的医患来与决断被选为或许。

4、如何看待血浆胆红素和食欲支配 该并能提拔和近些年来多项外科方法论最新中的所选用的“基于终端高风险的决断种系统”中的，血浆胆红素和食欲监测产生的帮助非常局限。在该并能提拔中的，食欲支配不满意只能作为心肾脏营养不良的凶险原因之一，用作划分无框架冠心病及慢持续性糖滴病病症的终端高风险类群。那么，血浆胆红素和食欲支配有否就不极其重要了呢？这个或许则会要从两不足之处看看。 一不足之处，血浆胆红素“达标”（或称达到核心以下内容支配目标）作为冠心病营养不良放射治疗建议选项依据的地位或许被很弱化了。血浆胆红素近些年来已被选为冠心病营养不良管理工作中的最稳定反其所食欲长期支配的极其重要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道始终不是病症极其重要的绕道（patient-important outcome，PIO），只能当欠缺PIO在此之后则会借助于替代绕道开展外科决断。随着大量冠心病营养不良冠心病度日研究成果（CVOT）结果的出炉，SGLT-2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚已有大量PIO的证明，且并无法发现血浆胆红素或其他支配指标对其疗效存在显著影响。因此，现在所选用的“基于终端高风险”的放射治疗思路在循证外科上相比基于血浆胆红素的决断更可信。如果从历史的眼光看待冠心病营养不良的监测指标，从过去的滴糖、空腹食欲到现在的血浆胆红素，其外科意义均兼具阶段持续性。这些替代绕道的经济效益本身是外科根据其与PIO的涉及持续性赋予的，而随着人类对外科和生器物学认识的迅速加深，这些替代指标将迅速迭代，直到PIO可以直接个人兴趣外科决断。外科内科医生和病症其所随时意识到2改型冠心病营养不良的放射治疗借以是通过传染病败血症改善病症的孤独运动速度，缩减病症平均寿命，食欲支配本身只能是一种手段，而并非2改型冠心病营养不良的放射治疗借以。 另一不足之处，PIO为导向的外科决断现阶段可以让血浆胆红素退出历史舞台吗？答案显然有否定的。本并能提拔中的，只能权衡到冠心病、脑血管、中风和肝脏等替代绕道，而并无法权衡到冠心病营养不良的神经细胞损害、眼底损害、冠心病营养不良涉及细菌感染和冠心病营养不良的急持续性败血症。这些冠心病营养不良败血症的防治并非不极其重要，但仍欠缺一些PIO导向的证明，而在该并能提拔中的无法体现。权衡到冠心病及慢持续性糖滴病为冠心病营养不良最极其重要的营养不良开销来源，在根据该并能提拔竣工或不竣工SGLT-2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚后，仍需检查血浆胆红素和食欲支配或许则会，并参考资料其他外科方法论最新有否竣工其他降糖药器物或胰岛素。 5、其他服用细则 并能提拔还参考资料了其他方法论概要（practice issue）。例如，常用SGLT-2类似器物时可权衡多饮水，以避免口干和传染病硫酸。根据英美两国饮品药品监督管理工作局（FDA）审批规章，长泰列净不其所用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有肾脏功能衰竭或已在接受高压氧则不其所继续常用SGLT-2类似器物。GLP-1抗原对乙酰氨基酚其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚单独常用均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲高风险的药器物（如胰岛素或磺脲类）联用时或许则会有低食欲高风险。因此，在食欲达标或接近达标的2改型冠心病营养不良病症中的竣工两种药器物之一，则其所注意将有潜在低食欲高风险药器物的剂量减少20%~50%，或转化为相对低超强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚可以有效减缓学龄前2改型冠心病营养不良病症的冠心病及慢持续性糖滴病高风险，但也存在潜在的高风险和服用开销。外科内科医生其所或许权衡病症的实际或许则会及合理偏好，来与订定符合病症的个持续性化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器物和GLP-1抗原对乙酰氨基酚放射治疗学龄前2改型冠心病营养不良的外科方法论最新》BMJ并能提拔为要务外科外科内科医生在外科方法论中的选用这两种药器物除此以外参考资料，并可作为医患来与决断的除此以外基本功能。

专业人士简介

李舍予，英美两国哈佛大学，四川大学特罗斯季亚涅齐诊所肾脏上腺代谢科副教授，硕士班大学本科前辈。重庆市学术和新技术带头人后备人选（第十三批），四川大学特罗斯季亚涅齐诊所中的国循证外科中的心循证评价与并能最新研究成果室副主任/中的国MAGIC中的心执行负责人，中的华冠心病营养不良学则会肥胖与冠心病营养不良学组副主任，重庆市传染病外科则会肾脏上腺代谢持续性营养不良防控领导部门副主任副主任，重庆市外科则会心身外科专委则会副主任，重庆市外科医生创则会肾脏上腺代谢科外科医生领导部门秘书，重庆市医促则会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委则会中央副主任，重庆市医促则会冠心病营养不良及代谢持续性营养不良专委则会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal编委，《中的国外科外科外科》刊器物青年组编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种同系Journal审稿人。请到国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个国家自然科学基金，作为第一作者或无线通信作者在BMJ、Diabetes Care等国际上Journal发表学术论文数十篇，曾作为外科主席倡议订定亚太地区冠心病营养不良外科方法论最新。

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主笔 | 张小龙